《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施方案》（盤政發(fā)〔2019〕9號(hào))解讀
9月28日，盤錦市政府印發(fā)了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施方案》（盤政發(fā)〔2019〕9號(hào)，以下簡稱《方案》）?，F(xiàn)就《方案》有關(guān)內(nèi)容解讀如下：
一、為什么要整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度？
近年來，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)快速發(fā)展，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）兩項(xiàng)制度城鄉(xiāng)分割的負(fù)面作用開始顯現(xiàn)，存在著重復(fù)參保、重復(fù)投入、待遇不夠等問題，在總結(jié)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合運(yùn)行情況以及地方探索實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，2016年1月國務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號(hào)），2019年7月遼寧省政府印發(fā)了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》（遼政發(fā)〔2019〕12號(hào)），分別從國家和省層面就整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度提出了明確要求。
為貫徹落實(shí)國家和遼寧省文件精神，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，促進(jìn)城鄉(xiāng)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展，補(bǔ)齊民生短板，市政府決定整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度，建立完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)制度。
二、全面推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的意義是什么？
建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，是解決城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障領(lǐng)域發(fā)展不平衡、不充分的問題，推動(dòng)保障更加公平、管理服務(wù)更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效，建立覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、促進(jìn)社會(huì)公平正義、增進(jìn)人民福祉的重大舉措，對(duì)我市城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展、高水平全面建成小康社會(huì)、為推進(jìn)現(xiàn)代化建設(shè)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)都有重要意義。
三、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的實(shí)施時(shí)間和主要目標(biāo)是什么？
2020年1月1日起，我市全面實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度；以市級(jí)統(tǒng)籌為基礎(chǔ)，整合城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)和新農(nóng)合制度，逐步實(shí)現(xiàn)覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理和基金管理六個(gè)統(tǒng)一目標(biāo)。
四、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括哪些人員？
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保(合)人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民(含非我市戶籍的常住人口)。
農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，確有困難的可按照有關(guān)規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
五、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少？
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行一年一次性預(yù)繳費(fèi)制度，每年9月至當(dāng)年12月為下一年度的參保繳費(fèi)期。2020年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為:18周歲以下居民(含在校學(xué)生)140元/年,18周歲(含18周歲)以上居民350元/年。
新生兒出生日起三個(gè)月內(nèi)辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)手續(xù)，自出生之日起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。新參保和正常參保期之后辦理參保繳費(fèi)的城鄉(xiāng)居民，設(shè)置待遇等待期三個(gè)月。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助保障對(duì)象符合醫(yī)療救助資助條件的，其參保個(gè)人繳費(fèi)部分繼續(xù)按規(guī)定給予補(bǔ)助。
六、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的保障待遇是如何設(shè)定的？
2020年1月1日起執(zhí)行統(tǒng)一的保障待遇，待遇保障期為每年的1月1日至12月31日。實(shí)行級(jí)差支付補(bǔ)償政策拉開不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例差距，引導(dǎo)合理就醫(yī)，切實(shí)落實(shí)“一站式”結(jié)算。
1.門診待遇
(1)門診統(tǒng)籌待遇。參保人在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的門診費(fèi)用(須持本人社會(huì)保障卡)，起付標(biāo)準(zhǔn)為100元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例為50%，年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付300元。
(2)門診特定病種待遇。參保人患有惡性腫瘤放(化)療和非放(化)療，尿毒癥透析治療、器官移檀后抗排異治療、血友病腦血管疾病、糖尿病、高血壓?、笃?、冠心病、腎臟疾病、慢性病毒性肝炎、結(jié)核病、精神病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等15種疾病，經(jīng)鑒定符合門診特定病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)的，可享受門診特定病種待遇。
年度內(nèi)發(fā)生的進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的費(fèi)用、起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，其中肺結(jié)核慢性病毒性肝炎、精神病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
統(tǒng)籌基金支付比例：三級(jí)醫(yī)院為70%，二級(jí)及以下醫(yī)院為75%，每季度設(shè)置統(tǒng)籌基金支付限額控制，超過季度限額的費(fèi)用由參保人個(gè)人承擔(dān)，其中惡性腫瘤放(化)療、尿毒癥透析治療、器官移植后抗排異治療、血友病(18周歲以下居民)不設(shè)季度支付限額。
(3)門診一般診療費(fèi)政策。參保居民在定點(diǎn)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生一般診療費(fèi)(指掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)、注射費(fèi)、藥事服務(wù)費(fèi))中的三項(xiàng)以上診療項(xiàng)目時(shí)，對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)予以一般診療費(fèi)補(bǔ)助：
?、賹?duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)生的門診服務(wù)給予該醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)助10元/人次，其中參保居民負(fù)擔(dān)2元、醫(yī)?；鹬Ц?元；每年對(duì)其補(bǔ)助總額不超過服務(wù)人口25元/人。
?、趯?duì)村衛(wèi)生室，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站發(fā)生的門診服務(wù)給予該醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)助6元/人次，其中參保居民支付0.55元，醫(yī)保基金支付5.5元；每年對(duì)其補(bǔ)助總題不超過服務(wù)人口11元/人。
?、蹖?duì)承擔(dān)門診慢性病下沉服務(wù)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予一般診療費(fèi)補(bǔ)助，為慢病患者服務(wù)一次給予補(bǔ)助8元/人次，一個(gè)年度內(nèi)每人不超過96元。
2.住院待遇
參保人因病住院發(fā)生的進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的費(fèi)用設(shè)有起付標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌基金支付比例。
(1)在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)及一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)、三級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為200元、400元、600元、800元；年度內(nèi)二次及以上住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)減半；市域內(nèi)轉(zhuǎn)診連續(xù)計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)；結(jié)核病、精神病、病毒性肝炎人員不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
統(tǒng)籌基金支付比例：
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)：起付標(biāo)準(zhǔn)以上統(tǒng)籌基金支付比例為80%；
一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付標(biāo)準(zhǔn)以上0-2000元(含)，統(tǒng)籌基金支付比例為70%；2000元以上，統(tǒng)籌基金支付比例為80%；
二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付標(biāo)準(zhǔn)以上0-4000元(含)，統(tǒng)籌基金支付比例為65%；4000元以上，統(tǒng)籌基金支付比例為75%；
三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付標(biāo)準(zhǔn)以上統(tǒng)籌基金支付比例為65%；
三級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付標(biāo)準(zhǔn)以上0-6000元(含)，統(tǒng)籌基金支付比例為60%；6000元以上，統(tǒng)籌基金支付比例為70%。
(2)在市外住院經(jīng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院審批的或符合急診急救住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)為2000元，統(tǒng)籌基金支付比例為55%。
(3)在市外住院未經(jīng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院審批的，起付標(biāo)準(zhǔn)為2500元，統(tǒng)籌基金支付比例為40%。
(4)在市內(nèi)住院經(jīng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院審批的，按照規(guī)定比例予以報(bào)銷；未經(jīng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院審批的，按照相關(guān)規(guī)定降低報(bào)銷比例。
3.生育醫(yī)療待遇
對(duì)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的女性參保人員，符合生育政策的，給予生育醫(yī)療待遇補(bǔ)助1500元/次。
4.最高支付限額
參保人年度內(nèi)享受的門診統(tǒng)籌、門診特定病種，住院、生育醫(yī)療待遇，統(tǒng)籌基金全年累計(jì)最高支付限額為6萬元。
七、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合參保人員如何實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保過度？
城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合參保人員在2020年1月1日之后，按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)即可享受其保障待遇，原社會(huì)保障卡無需更換，可繼續(xù)使用。
八、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度執(zhí)行的醫(yī)保目錄是什么？
執(zhí)行遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄及相關(guān)規(guī)定，并按照國家有關(guān)要求實(shí)施動(dòng)態(tài)調(diào)整。
九、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何管理？
強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理，探索實(shí)施區(qū)域定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)劃管理，建立健全考核評(píng)價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)準(zhǔn)入退出機(jī)制，對(duì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行同等定點(diǎn)管理政策，著力深化“放管服”改革，簡化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議簽訂程序，加強(qiáng)事中事后監(jiān)管。
十、城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹑绾喂芾?？
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹑考{入市級(jí)財(cái)政專戶統(tǒng)管理、獨(dú)立核算，實(shí)行“收支兩條線”管理，任何單位和個(gè)人不得擠占或挪用，不得違規(guī)投資運(yùn)營。嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金的清算、審計(jì)、劃轉(zhuǎn)、合并等工作，對(duì)于基金出現(xiàn)缺口的，由原統(tǒng)籌地區(qū)政府解決，不得在城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合基金之間進(jìn)行調(diào)劑。
十一、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度如何執(zhí)行？
整合城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)制度，統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇政策和管理服務(wù)。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線,2020年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線為13000元，原則上每年起付標(biāo)準(zhǔn)按上一年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的50%確定；城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上0-5萬元(含5萬元)，大病保險(xiǎn)基金支付比例為60%；起付標(biāo)準(zhǔn)以上5-10萬元(10萬元)，大病保險(xiǎn)基金支付比例為65%；起付標(biāo)準(zhǔn)10萬元以上，大病保險(xiǎn)基金支付比例為70%。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償不設(shè)封頂線。
統(tǒng)一并完善城鄉(xiāng)貧困群體的大病保險(xiǎn)待遇傾斜政策，加強(qiáng)大病保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、醫(yī)療救助以及商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等各項(xiàng)制度的有效銜接，共同發(fā)揮托底保障功能和精準(zhǔn)扶貧作用。
原文：盤政發(fā)〔2019〕9號(hào) 盤錦市人民政府印發(fā)關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施方案的通知
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